Processos contra planos de saúde crescem 122% e expõem avanço das negativas de cobertura
Especialista aponta que aumento das ações está ligado a falhas na prestação dos serviços e não apenas à maior conscientização dos consumidores
A judicialização da saúde suplementar continua avançando no Brasil e acende um alerta para consumidores, operadoras e órgãos reguladores. Nos últimos cinco anos, o número de processos contra planos de saúde cresceu 122%, enquanto os gastos das operadoras com decisões judiciais saltaram de R$ 1,5 bilhão em 2021 para R$ 4,6 bilhões em 2025.
Outro dado que chama a atenção é o elevado índice de sucesso dos beneficiários nos tribunais. Atualmente, cerca de 80% das decisões são favoráveis aos consumidores, enquanto aproximadamente 70% dos casos recebem liminares que garantem o acesso rápido a tratamentos, procedimentos ou medicamentos.
Para Gustavo Clemente, especialista em Direito Médico e da Saúde e sócio do Lara Martins Advogados, os números mostram que o crescimento das ações judiciais está diretamente relacionado a problemas recorrentes na prestação dos serviços pelas operadoras.
“Se o aumento dos processos fosse consequência apenas de uma maior conscientização da população ou de um acesso mais amplo à Justiça, seria esperado um crescimento semelhante das ações envolvendo o SUS. No entanto, os processos contra planos de saúde cresceram 122%, enquanto as demandas relacionadas ao sistema público aumentaram apenas 42% no mesmo período”, explica.
Segundo o advogado, os conflitos costumam começar muito antes de chegarem aos tribunais. Dados da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) apontam crescimento de 395% nas reclamações relacionadas a negativas de cobertura entre 2016 e 2026.
Grande parte das queixas envolve procedimentos considerados essenciais pelos pacientes, como internações, cirurgias, tratamentos oncológicos e terapias de alto custo. Quando não encontram solução administrativa, muitos consumidores acabam recorrendo ao Judiciário.
“A insatisfação não nasce no processo judicial. Ela surge quando o beneficiário procura atendimento, recebe uma negativa e não consegue resolver a situação pelos canais administrativos. Em muitos casos, existe uma expectativa legítima de cobertura baseada no contrato ou nas regras estabelecidas pela ANS”, afirma Clemente.
Na avaliação do especialista, o elevado índice de decisões favoráveis aos pacientes reforça a percepção de que muitas negativas acabam não encontrando respaldo jurídico suficiente.
“Quando cerca de 80% das ações são julgadas favoravelmente aos consumidores, isso demonstra que boa parte das condenações decorre do descumprimento de coberturas previstas em contrato ou no próprio rol da ANS. Também há situações em que cláusulas contratuais são consideradas abusivas à luz do Código de Defesa do Consumidor”, destaca.
Apesar do aumento expressivo das despesas judiciais, Clemente avalia que a judicialização ainda não representa uma ameaça imediata à sustentabilidade financeira do setor. Em 2025, os R$ 4,6 bilhões gastos com ações judiciais corresponderam a aproximadamente 1,18% da receita total das operadoras, que registraram lucro líquido de R$ 24,4 bilhões no mesmo período.
Para ele, o principal desafio está na tendência de crescimento constante desses conflitos. “Se não houver mudanças estruturais, essa escalada tende a pressionar custos e impactar diretamente os preços dos planos de saúde nos próximos anos”, alerta.
Entre as medidas que poderiam reduzir o número de ações, o especialista defende maior fiscalização das negativas de cobertura por parte da ANS, exigência de justificativas técnicas mais transparentes e fortalecimento dos mecanismos administrativos de solução de conflitos.
“Os dados indicam que o principal problema está na etapa de autorização de procedimentos e na comunicação entre operadoras, prestadores de serviço e pacientes. Melhorar esse processo pode reduzir significativamente a judicialização e trazer mais segurança para todos os envolvidos”, conclui.
